Juanetes

¿Qué es el halluxvalgus?

Los famosos “juanetes”, son desviaciones en los huesos que conforman la articulación del dedo gordo, produciéndose una deformidad característica. (Fig. 1) La deformidad del juanete no solo produce dolor y el evidente problema estético, sino que además ocurren una serie de alteraciones como las metatarsalgias (dolor en la planta del pie) o dedos en garra que suelen acompañar a esta patología.

¿Cuáles son las causas del juanete o halluxvalgus?

Existen causas intrínsecas es decir debidas a la propia conformación de nuestro organismo, particularmente de nuestro pie; la cual nos hace “susceptibles” a padecerlos y causas extrínsecas, factores ajenos a nosotros que pueden condicionar que ocurra esta deformidad. De todas las causas la más común es la extrínseca, y de estas la más común es el uso de calzado.

¿Cuál es la mejor forma de los juanetes?

Los juanetes, aunque pocos, pueden ser tratados de manera conservadora (no operarse), esto por medio del uso de plantillas y algunos aditamentos en el calzado que pueden ayudar a corregir algunas molestias. Sin embargo muchos juanetes es necesario corregirlos por medio de cirugía.

El tipo de cirugía que debe realizarse, debe ser elegida siempre de acuerdo a cada paciente en particular, así como cada paciente es diferente, todos los juanetes son diferentes: “no existe una sola técnica para todos los juanetes”, esto último es lo que hace que se puedan ofrecer mejores resultados en la cirugía de pie en general y especialmente en la cirugía de los juanetes.

Independientemente de la técnica que se utilice el paciente puede ser tratado de forma ambulatoria, sin dolor en el postoperatorio y puede caminar con el uso de un zapato especial.

¿Es cierto que las cirugía de juanetes: “nunca quedan bien”?

Es muy difundido por la población general que los pacientes operados de juanetes “nunca quedan bien”, esto es expresado así debido a que anteriormente no se tenía ni el cuidado ni los conocimientos adecuados por parte del ortopedista (traumatólogo) o también porque las técnicas disponibles muchas veces no eran las más adecuadas para cada caso en particular; dicho de otra forma no había los suficientes medios disponibles y los pocos que habían no eran bien utilizados.

Recuerde que: si se selecciona la técnica adecuada para el tipo de juanete específico aumentan considerablemente las posibilidades de éxito de tratamiento, y al mismo tiempo disminuyen las complicaciones y por supuesto las recidivas.

Metatarsalgias

¿Qué son las metatarsalgias?

Metatarsalgia es el dolor en los metatarsianos, específicamente en la superficie de apoyo de estos, que es en la parte anterior del pie en la superficie plantar, justo donde apoyamos al estar de pie o al momento de la fase de despegue de la marcha.

¿Cómo se manifiesta la metatarsalgia?

El primer síntoma es dolor en la planta del pie en parte anterior, que puede acompañarse con deformidades y dolor en los dedos, así como callosidades

Las callosidades son dolorosas, y es muy común que los pacientes acudan a retirarse los callos bajo la creencia de que son la causa del dolor, cuando no es así, el callo solo es una manifestación de que en ese sitio existe un punto de presión mayor al cual está destinado, y por ese motivo se produce el callo.

¿Cuál es el tratamiento para las metatarsalgias?
Tratamiento no quirúrgico

El tratamiento depende de sus causas, sin embargo para casi todas las causas el tratamiento inicial consiste en no operarse. Consiste en el uso de analgésicos y antiinflamatorios, ejercicios de los músculos, principalmente flexores, y sobre todo con la prescripción de ortesis (plantillas), las cuales tienen algunas consideraciones de importancia:

  • Constituyen el tratamiento más utilizado.
  • No todas las plantillas son correctas.
  • Aunque existan unos elementos estándar, cada plantilla debe ser pensada en función de la patología que cada paciente presenta y fabricada a medida. Esto significa que el médico debe indicar como deben de hacerse.
  • Todas las plantillas deben confeccionarse empezando por tomar un molde tridimensional del pié.
  • Las plantillas estándar muy difícilmente van a funcionar bien. Lo cual no significa que no puedan ir bien a veces. Si hemos de gastar dinero en una plantilla, intentemos que ésta tenga todas las posibilidades de éxito.

Deformidades de los dedos

Las más frecuentes son los comúnmente conocidos como “dedos en garra”,  corresponden a deformidades en los dedos menores del pie, los cuales no solo representan un problema estético sino que también provocan incomodidad y especialmente rozaduras asociadas con el uso del calzado.

Deben su origen a alteraciones en el balance muscular del pie. Suelen ir acompañando otros trastornos del pie, generalmente al hallux valgus (juanetes), pie plano, pie cavo o enfermedades como la artritis reumatoide.

Su tratamiento depende de varios factores entre ellos: el grado de deformidad, flexibilidad, si hay enfermedades acompañantes del pie y la edad del paciente es importante.

En una fase muy inicial, una plantilla y ciertas adecuaciones en el calzado pueden resultar útiles.

El tratamiento quirúrgico es muy sencillo y poco doloroso. Casi siempre es un procedimiento ambulatorio, con anestesia local y por medio de mínimas incisiones.

Fascitis plantar

Erróneamente conocido como espolón calcáneo, ya que por sí mismo el espolón no es la causa del dolor,  esto es demostrado ya que del 50%-75% de pacientes SANOS, es decir sin NINGÚN SÍNTOMA, pueden presentar un espolón en la radiografías, lo anterior pone en evidencia que el problema no es el espolón sino la fascia plantar.

¿Qúe es la fasia plantar?
La fascia plantar es un tejido conectivo en forma de ligamento que conecta el talón con las cabezas de los metatarsianos, la cual facilita la marcha, especialmente en la fase de despegue.

¿Qué es la fascitis plantar?
Es una inflamación del origen de la fascia plantar y sus estructuras adyacentes. Es la causa número UNO (80%) de dolores de talón (talalgias).

¿Cuáles son los síntomas de la fascitis plantar?

  • Dolor a la palpación del talón.
  • El Dolor muchas veces, es mayor al levantarse por las mañanas.
  • La extensión de los dedos provoca dolor.
  • Es fuertemente asociado con enfermedades del tendón de Aquiles.
  • Es comúnmente asociado en corredores, bipedestación prolongada, pie plano e incluso por obesidad.

¿Cuál es el tratamiento de la fascitis plantar?
El tratamiento conservador representa la primera línea de tratamiento con 90% de posibilidades de éxito; consiste en antiinflamatorios y realizar unos ejercicios de rehabilitación muy sencillos.

En casos en donde estas medidas no funcionan existen otras alternativas de tratamiento que incluyen: infiltraciones, ondas de terapia de choque y en ocasiones de tratamiento quirúrgico.

Pie diabético

El pie y la diabetes

Visión general

Entre las complicaciones de la diabetes mellitus se encuentra el deterioro del sistema nervioso y produce déficit en la sensibilidad de pies y manos, este problema afecta a cerca del 60-70% de las personas con diabetes. Si esto ocurre puede ser que ante lesiones menores o incluso mayores de los pies pasen inadvertidas, dada la disminución o ausencia de sensibilidad.

Cuando esto ocurre en los pies, puede aparecer una disfunción de los nervios y consecuentemente de las articulaciones que se conoce como Artropatía de Charcot, neurartropatía de Charcot o simplemente pie de Charcot (no enfermedad de Charcot). Es uno de los problemas más serios que puede ocurrir en el pie, ya que provoca deformidades a veces severas en las distintas partes del pie.

Estas deformidades en el pie producen puntos de presión especialmente en la planta del pie, ocasionando úlceras plantares, y si recordamos bien, la falta de sensibilidad aunado a un problema en la circulación sanguínea pueden potenciar el riesgo de infecciones graves no solo locales sino diseminadas al resto del organismo y poner en riesgo no solo la extremidad.

¿Qué es la neuroartopatía?
La NEUROARTROPATÍA, se refiere a la alteración de las articulaciones del pie por disfunciones del sistema nervioso particularmente en diabéticos. Esto ocasiona una incapacidad para reconocer las fuerzas y la posición en que se encuentran dichas articulaciones, provocando microtrauma o microfracturas.

¿Cuándo ocurre la neouroartropatía?
Generalmente ocurre a los 10 años del diagnóstico en pacientes con diabetes tipo II y 20 años después de diagnosticado en diabetes tipo I.

¿Cuáles son los síntomas de la neuroartropatía?
Los cambios que sufren los pacientes con neuroartropatía ocurren característicamente en una secuencia de tres etapas, las cuales pueden tener algunas variantes en función de la localización y el tiempo de transición entre una etapa y otra. Sin embargo las características de cada una son las siguientes:

Etapa de fragmentación o destrucción.

En esta etapa el hueso se fragmenta o fractura, la(s) articulación(es) del pie son inestables. En ocasiones el hueso se reabsorbe, es decir desaparece.
Se acompaña de edema (inflamación), eritema (enrojecimiento), calor local; esto en ocasiones hace que se confunda con una infección, particularmente si no hay historia de alguna lesión. Esto puede ser con o sin dolor.
Deformidad severa de alguna parte del pie, pudiendo dejar zonas de mayor presión en la piel y provocar úlceras, generalmente en la planta.
En estos casos las úlceras plantares son tratadas y efectivamente solucionadas, sin embargo vuelven a aparecer, esto sucede por ignorar una condición subyacente que hace que aparezcan de nuevo:

Etapa Coalescencia

En esta etapa el proceso destructivo se detiene y el organismo trata de buscar sanar por si mismo

Etapa Consolidación o reconstrucción.

Las fracturas e inestabilidades pueden haber sanado en esta etapa, sin embargo a menudo persiste una deformidad tolerable y además si existe una destrucción grande de hueso puede persistir la inestabilidad de las articulaciones.
Lo anterior produce zona de mayor presión, deformidades y dificultades graves para el uso de calzado.

¿Cuál es el tratamiento para la neuroartropatía de Charcot?
Un aspecto fundamental es el momento del diagnóstico y la etapa en que se encuentra la neuroartropatía.

El primer objetivo es controlar la fase temprana (enrojecimiento, calor, inflamación) y prevenir el daño a los tejidos por puntos de presión. Una vez estabilizado el paciente se deben realizar revisiones periódicas por un especialista con la finalidad de prevenir complicaciones, prescribir modificaciones en el uso del calzado.

El tratamiento de las deformidades residuales debe ser valorado individualmente y seleccionado escrupulosamente de acuerdo a cada caso en particular, esto debe ser realizado por un especialista en cirugía de pie y tobillo.

Inestabilidad de tobillo

¿Qué es la inestabilidad del tobillo?

La inestabilidad de tobillo son consecuencia de los esguinces de tobillo, los cuales son lesiones totales o parciales de los ligamentos que lo estabilizan, es decir que hacen que los huesos que conforman el tobillo permanezcan en su sitio.

Es una de las primeras causas de atención en accidente deportivos (más del 75%) o recreativos.

Los ligamentos del tobillo son varios, formando complejos en las distintas caras del mismo:

  • Ligamento deltoideo (cara medial)
  • Complejo lateral
  • Ligamentos peroneotibiales inferiores (anterior y posterior)

De estos tres grupos el complejo lateral es el que más se lesiona y el que más comúnmente presenta problemas de inestabilidad aguda o crónica.

¿Cuáles son los síntomas de la inestabilidad en el tobillo?

  • La primera manifestación son esguinces de repetición, es decir tener torceduras del mismo tipo frecuentemente.
  • Dificultad para hacer deportes o para caminar en superficies irregulares.
  • Dolor en el trayecto del ligamento lastimado e inflamación.
  • Sensación de movilidad excesiva del tobillo, algunos pacientes lo refieren como que el “tobillo da de sí”, incluso se acompaña de chasquidos ocasionales.
  • Además las inestabilidades de tobillo pueden estar acompañados de otros padecimientos, por ejemplo:
    • Síndromes de pinzamiento de tobillo
    • Síndrome del seno del tarso
    • Inestabilidad de articulaciones vecinas
    • Lesiones tendinosas (tendones peroneos)
    • Fracturas de los huesos del pie (fractura del 5º metatarsiano, fracturas de calcáneo y astrágalo)
    • Lesiones osteocondrales

¿Cuál es el tratamiento para la inestabilidad del tobillo?
El tratamiento inicial debe ser conservador es decir no se opera y responde al acróstico en inglés de la palabra RICE (arroz)

Reposo: Es relativo y se refiere a la actividad física del tobillo afectado
Inmovilización y hielo: Con botas y férulas generalmente removible para el confort del paciente
Compresión: vendaje
Elevación: Colocar el pie en un sitio alto (taburete, almohada, etc) para disminuir la inflamación.
Además de antimflamatorios, analgésico y hielo: Después se debe iniciar un programa de rehabilitación.

El tratamiento quirúrgico se reserva en caso de:

  • Falla a tratamiento conservador
  • Laxitud extrema
  • Esguinces de repetición en actividades de la vida diaria
  • Alta sospecha de patología asociada (pinzamientos de tobillo, lesiones osteocondrales, inestabilidad de articulaciones adyacentes).

¿En qué consiste la cirugía de inestabilidad de tobillo?
Las técnicas más comúnmente utilizadas se dividen en técnicas anatómicas, es decir cuando se sutura por sus bordes el ligamento afectado y las no anatómicas esto es cuando no es posible su reconstrucción y se utilizan transferencias tendinosas, ambas técnicas tienen ventajas con mucho beneficio para el paciente. Existen otras técnicas como la microablasión que consiste en pequeñas “quemaduras” por medio de radiofrecuencia que pueden ser utilizadas en algunos casos.

Es importante comprender que muchas veces la inestabilidad de tobillo viene acompañada de otras enfermedades en el tobillo y en estos casos se debe agregar el tratamiento de estos

Pie plano

¿Qué es el pie plano?

El pie plano es una alteración en el arco del pie, el cual al estar aplanado produce alteraciones en la postura del pie y particularmente durante la marcha.

Estos cambios producen deformidades del pie que son muy características y fáciles de identificar si se tiene el conocimiento adecuado en la materia.

¿A qué edad se presenta el pie plano?

El pie plano es una enfermedad que se presenta prácticamente en todos los grupos de edad, desde niños hasta la tercera edad, pasando por adolescentes y adultos. Sin embargo su causa y tratamiento son diferentes en todas las edades.

¿Cómo puedo saber si tengo el pie plano?

El dato más evidente para sospecharlo es que el arco longitudinal interno no existe o esta muy disminuido (Fig. 1 )

Otro dato importante es que visto por detrás el talón tiene una desviación hacia «afuera» (Fig. 2) y los dedos si se ve desde esta posición se ven también hacia afuera, a esto se le llama el «signo de muchos dedos» (too many toes).

¿A qué se debe tener el pie plano?

El arco del pie es una estructura que en condiciones normales se mantiene en su sitio debido a la interacción equilibrada de tres factores: huesos, ligamentos y tendones; en este contexto se debe entender que es una estructura no solo estática si no dinámica, es decir que se modifica y vuelve a su estado natural durante el movimiento gracias a estos factores. Así que cualquier alteración en estos tres niveles (hueso, ligamentos, tendones) puede causar un pie plano.

¿Es malo tener el pie plano?

El primer punto que debe aclararse es que no todos los pies planos por si mismos deben ser considerados como una «anormalidad», en ocasiones puede ser sola una forma que adopta el pie en fase estática, es decir durante el apoyo, pero que durante la marcha se modifica y cumple su función, en este sentido puede expresarse que: es como el color de los ojos o la forma de la nariz, «es así porque es así».

¿Cómo se hace el diagnostico del pie plano?

El diagnóstico inicial se establece con el interrogatorio y la exploración física, es decir lo que el paciente relata y las características del pie sin apoyo y con apoyo (durante la marcha y bipedestación); esto es de suma utilidad ya que establece la diferencia primordial que debe establecerse en el pie plano: SI LA DEFORMIDAD ES FLEXIBLE O RÍGIDA.

Otros estudios diagnósticos deben solicitarse de acuerdo a la causa de cada pie plano en particular.

¿Cuándo debe de tratarse el pie plano?

Como se ha mencionado antes, el pie debe adaptarse a los cambios durante la marcha, aquellos pies que no tienen esta capacidad deben ser tratados, naturalmente este reconocimiento debe ser realizado por un especialista, por un ortopedista (traumatólogo) y particularmente por un especialista en pie y tobillo. Esta distinción es muy práctica y se describe de acuerdo a si el pie plano es flexible o rígido, es decir si su deformidad «se acomoda o no» durante el movimiento.

De esta forma, debemos tratar TODOS los pies planos rígidos y aquellos casos de pies planos flexibles que sean dolorosos o que no logren una calidad satisfactoria durante el movimiento.

En el caso particular de los pies planos de niños, deben ser reconocidos a tiempo ya que existen algunas (infrecuentes pero importantes) causas que deben ser tratadas de manera inmediata.

¿Qué tratamientos existen para pie plano?

El tratamiento del pie plano puede ser sin cirugía, por medio del uso de plantillas, modificaciones en el calzado y algunos ejercicios cuando en su caso el pie plano lo amerite; la forma de prescribir esto lo determina el especialista en pie.

En algunas ocasiones el pie plano debe ser sometido a tratamiento por medio de cirugía, independientemente del tipo de pie plano toda cirugía que busca corregirlo tiene tres objetivos fundamentales:

  1. Quitar el dolor (cuando este exista)
  2. Lograr el apoyo adecuado en todas las partes del pie
  3. Obtener un pie funcional

¿Cómo son las cirugías del pie plano?

De acuerdo al caso, pero actualmente hay opciones de tratamiento por medio de cirugía que se realizan a través de pequeñas incisiones como la ARTRORRISIS, la cual es una técnica en donde se coloca un pequeño implante entre los huesos del pie para corregir la deformidad, ofreciendo la ventaja de procedimientos con poco dolor, tiempo de cirugía cortos y poco sangrado. (Fig. 3 y 4).

Antes

Después

Pinzamiento de tobillo

¿Qué es pinzamiento de tobillo?

Para entender los fenómenos de pinzamiento, primero hay que entender muy bien cómo es la articulación del tobillo. La tibia y el peroné a nivel de los maléolos, forman una pinza que sostiene a otro hueso, el astrágalo, que hace un movimiento de columpio entre estos dos huesos (Fig. 1). La articulación del tobillo es un espacio muy estrecho, siendo una articulación difícil de abrir y se sostiene en su lugar por medio de ligamentos y la cápsula que envuelve a la articulación.

Un pinzamiento o pellizcamiento en el tobillo es un problema en el que algún tejido, ya sea blando o de hueso, se interpone entre los huesos del tobillo en movimiento (astrágalo y tibia-peroné), produciendo dolor y limitación para mover.

¿Cuáles son los síntomas del pinzamiento de tobillo?

El síntoma se desencadena cuando se provoca el pellizcamiento de los tejidos, ya sea en la parte anterior o posterior del tobillo según sea el caso, esto ocurre cuando por movimientos específicos, el espacio en la articulación se estrecha y se reproduce el dolor.

¿Cómo se hace el diagnóstico de pinzamiento de tobillo?

El diagnóstico se hace en base a una alta sospecha debido a las características de dolor y al asociarse a ciertas actividades (bailarinas, corredores, etc.). Las radiografías ofrecen información valiosa cuando la causa del pinzamiento está asociada a una prominencia ósea (pinzamiento anterior) o incluso fracturas o secuelas de fracturas, especialmente en los pinzamientos posteriores (os trigonum).

La resonancia magnética nuclear es de utilidad cuando la causa del pinzamiento se debe a tejidos blandos, como tendones, ligamentos o tejido inflamatorio. Adicionalmente el ultrasonido (ecografía) es de utilidad en el diagnóstico, teniendo dos ventajas importantes: permite una valoración dinámica (observar en tiempo real el pinzamiento) y en caso necesario realizar infiltraciones -en sitios específicos- para tratar el dolor y la inflamación.

¿Cuál es el tratamiento del pinzamiento de tobillo?

El tratamiento de primera línea consiste en antiinflamatorios, rehabilitación y dependiendo de la causa pueden realizarse infiltraciones. La cirugía se realiza cuando no ha funcionado el tratamiento conservador, la cual consiste en retirar el tejido causante del pinzamiento, muchas veces puede realizarse por medio de artroscopia.
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